Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género
Presentación
En el año 2015 se publicó la segunda edición del Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género, con el objetivo de aunar esfuerzos y proporcionar a las y los profesionales de la salud pautas de actuación homogéneas ante los casos de violencia contra las mujeres. La necesidad de actualizar este protocolo es fruto de la nueva normativa, de las últimas evidencias existentes y de la experiencia acumulada en el abordaje de la atención a las mujeres maltratadas en nuestro país.
Este documento se refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos ejercidos contra las mujeres, de acuerdo con la Ley 7/2018, de 30 de julio, por la que se modifica la Ley 13/2007 de 26 de noviembre de medidas de prevención y protección integral contra la violencia de género, aunque las actuaciones que se proponen están principalmente centradas en la violencia ejercida por la pareja o expareja, por entender que es la violencia más frecuente y al mismo tiempo la más invisibilizada en nuestros entornos.
- Incorpora como víctimas directas a los y las menores de edad convivientes.
- Apartado específico para detallar la atención a mujeres en situaciones de especial vulnerabilidad: mujeres mayores, medio rural, embarazadas, migrantes, con discapacidad, con VIH o transexuales.
- Capítulo independiente sobre la prevención de la mutilación genital femenina, la detección y atención a víctimas de trata con fines de explotación sexual y la atención a mujeres en situación de prostitución.
Este protocolo se complementa con otros documentos de actuación sanitaria:
- Protocolo de Actuación Sanitaria desde el ámbito de las Urgencias ante la violencia de género en Andalucía.
- Protocolo de Actuación y Coordinación Sanitaria ante Agresiones Sexuales en Andalucía.
— Catalina García Carrasco, Consejera de Salud y Consumo
Objetivos
Marco legal y conceptual
1.1 Marco legal
En 2014 el Estado español ratificó el Convenio del Consejo de Europa sobre prevención y lucha contra la violencia contra las mujeres y la violencia doméstica (Convenio de Estambul). Este Convenio define y criminaliza diversas formas de violencia contra las mujeres: la violencia física, psicológica y sexual, incluida la violación; la mutilación genital femenina, el matrimonio forzado, el acoso, el aborto forzado y la esterilización forzada.
Se trata del primer instrumento legal de fuerza obligatoria que crea un marco legal comprensivo y una aproximación para combatir la violencia contra mujeres, lo que implica que los Estados deberán introducir en sus sistemas jurídicos estas formas de violencia con consideración de delitos.
- Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre — Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género (LIVG). Actúa contra la violencia ejercida sobre las mujeres por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o ligados por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia. Establece medidas para prevenir, sancionar y erradicar esta violencia.
- Ley 13/2007, de 26 de noviembre de la Comunidad Autónoma de Andalucía — Medidas de prevención y protección integral contra la violencia de género. Adoptó medidas para la erradicación de la violencia de género mediante actuaciones de prevención, detección, atención y recuperación.
- Ley 7/2018, de 30 de julio (modifica la Ley 13/2007) — Ampliación en la consideración de víctima directa de violencia de género.
- Ley 9/2018, de 8 de octubre — Modificación de la Ley 12/2007 para la promoción de la igualdad de género en Andalucía.
- Ley Orgánica 10/2022 (LOGILS) — Garantía integral de la libertad sexual. Define la violencia sexual como cualquier acto de naturaleza sexual no consentido, incluyendo el ámbito digital. La persecución del delito de violencia sexual no está condicionada a la presentación de denuncia.
- Pacto de Estado (2017-2022) — Contra la violencia de género. Aprobado por unanimidad en el Congreso, con triple consenso político, territorial y social.
Son víctimas directas:
- a) La mujer que, por el hecho de serlo, independientemente de su edad, orientación o identidad sexual, origen, etnia, religión, o cualquier otra condición o circunstancia personal o social, sufra un daño o perjuicio sobre su persona. El término «mujer» incluye a las menores de edad.
- b) Las hijas e hijos que sufran la violencia a la que está sometida su madre.
- c) Las personas menores de edad, las personas mayores, las personas con discapacidad o en situación de dependencia, que estén sujetas a la tutela o guarda y custodia de la mujer víctima y que convivan en el entorno violento.
- d) Las madres cuyos hijos e hijas hayan sido asesinados.
Respecto a la identificación de los actos de violencia, no solo se circunscribe a la que se produce en el ámbito de la pareja o expareja, sino que también se hace extensiva a: el feminicidio, las agresiones y abusos sexuales, el acoso sexual, el acoso por razón de sexo, la violencia contra los derechos sexuales y reproductivos, la trata de mujeres y niñas, la explotación sexual, la mutilación genital femenina, el matrimonio precoz o forzado, las violencias originadas por la aplicación de tradiciones culturales, la violencia derivada de conflictos armados, la ciberviolencia o cualquier otra forma que lesione la dignidad, integridad o libertad de las víctimas.
1.2 Marco conceptual
Definición de violencia de género
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1996 reconoció que la violencia sobre las mujeres era un problema de Salud Pública, poniendo de manifiesto las graves consecuencias que tiene sobre la salud. Según la OMS, entre el 10% y el 50% de las mujeres experimentan durante su vida violencia física de manos de un compañero íntimo y entre el 10% y el 30% ha sido víctima de violencia sexual por parte de su pareja. La OMS decretó en 1998 la erradicación de la violencia contra las mujeres como una prioridad internacional para los servicios de salud.
Formas de violencia contra las mujeres
Violencia física
Comprende cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza, como bofetadas, golpes, palizas, empujones, heridas, fracturas o quemaduras, que provoquen o puedan provocar una lesión, daño o dolor en el cuerpo de la mujer. Cualquier forma de violencia física es también una forma de violencia psicológica.
Violencia psicológica
Conducta intencionada y prolongada en el tiempo, que atenta contra la integridad psíquica y emocional. Sus manifestaciones son amenazas, insultos, humillaciones, vejaciones, exigencia de obediencia, aislamiento social, culpabilización, privación de libertad, control económico, chantaje emocional, rechazo o abandono. No es tan visible y muchas veces no es identificada por la víctima como tal.
Violencia sexual
Ocurre siempre que se impone a la mujer un comportamiento sexual contra su voluntad, mediante la coacción, la intimidación, la amenaza o la fuerza. Incluye cualquier actuación que restrinja el ejercicio del derecho a la salud sexual y reproductiva, interfiriendo en su libertad para disfrutar de una vida sexual sin riesgos.
Violencia económica
Consiste en privar intencionadamente a la mujer de recursos para el bienestar físico o psicológico, la discriminación en la disposición de los recursos que le corresponde legalmente o imposibilitando el acceso al mercado laboral para evitar su independencia económica.
Violencia de control
Implica el aislamiento de la mujer de sus familiares y amistades, vigilar sus movimientos y restringir su acceso a recursos financieros, empleo, educación o atención médica. Deben tenerse en cuenta la reiteración de los actos violentos y la situación de dominio del agresor.
Violencia simbólica
Se ejerce a través de la emisión de mensajes, iconos o signos que transmiten y reproducen relaciones de dominación, desigualdad y discriminación que naturalizan o justifican la subordinación y la violencia contra las mujeres en la sociedad.
Ciberviolencia
Violencia de género a través de redes sociales y tecnologías de la información: ciberacoso, ciberamenazas, ciberdifamación, pornografía no consentida, insultos y acoso por motivos de género, extorsión sexual, difusión de imágenes de la víctima y amenazas de violación y de muerte.
1.240 mujeres han sido asesinadas por su pareja o expareja en España. El 28,7% de las mujeres de 16-74 años ha sufrido violencia por parte de su pareja en algún momento de su vida. El 20,2% ha sufrido violencia física y/o sexual fuera del ámbito de la pareja.
Marco explicativo
La violencia contra las mujeres es estructural: no se debe a rasgos singulares y patológicos de un tipo de individuos, sino que tiene rasgos estructurales de una forma cultural de definir las identidades y las relaciones entre los hombres y las mujeres. El principal factor de riesgo es el mero hecho de ser mujer.
La violencia contra las mujeres es además instrumental: más que un fin en sí mismo, es un instrumento de dominación y control social. Los hombres maltratadores han aprendido a través del proceso de socialización que la violencia es la mejor forma de conseguir el control y dominar a las mujeres. Los trastornos y problemas psicológicos de las mujeres son consecuencia del maltrato, no la causa.
El ciclo de la violencia de género
Lo más frecuente es el comienzo del maltrato con conductas de abuso psicológico al inicio de la relación de pareja, que suelen ser atribuidas a los celos del hombre o a su afán de protección de la mujer. Suelen ser conductas restrictivas y controladoras que van minimizando la capacidad de decisión y autonomía de la mujer, produciendo dependencia, aislamiento y temor.
El aumento progresivo de la violencia puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, puede llevar años antes de ser visibilizada por el entorno o identificada y reconocida por la propia mujer. El ciclo de la violencia descrito por Leonor Walker ayuda a comprender la estrategia del maltratador:
1. Acumulación de tensión
Se caracteriza por una escalada gradual de la tensión, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible. Se intensifica la violencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se presentan como episodios aislados que la mujer cree que puede controlar. La tensión aumenta y se acumula.
2. Explosión / Agresión
Estalla la violencia y se producen las agresiones físicas, psicológicas y sexuales. En esta fase la mujer suele denunciar o pedir ayuda.
3. Calma / Luna de miel
El agresor manifiesta arrepentimiento y pide perdón. Utiliza estrategias de manipulación afectiva (regalos, caricias, disculpas, promesas) para evitar que la relación se rompa. La mujer piensa que todo cambiará. En la medida que los comportamientos violentos se van afianzando, esta fase tiende a desaparecer y los episodios violentos se aproximan en el tiempo.
Aunque el ciclo es muy frecuente, no se observa en todos los casos. Recientemente se ha descrito otra forma de relación violenta donde hay una situación continua de frustración y amenaza, pero donde solo de forma ocasional aparece la agresión física. Este tipo de violencia es muy efectiva: consigue el sometimiento sin dejar huella, por lo que resulta más invisibilizada socialmente.
Hijos e hijas de mujeres en relaciones de violencia de género
La exposición a situaciones de violencia de género constituye una violación de los derechos humanos de hijos e hijas, según lo establecido en la Convención sobre los Derechos del Niño y la Niña. Las hijas e hijos de las mujeres que están sufriendo violencia siempre son víctimas directas de la violencia de género (Ley 7/2018).
50 menores de edad han sido asesinados por la pareja o expareja de su madre en España. 432 menores han quedado huérfanos de madre por violencia de género.
Los hijos e hijas experimentan el proceso de la violencia en todas sus fases. La exposición reiterada a un ambiente de maltrato hacia la madre constituye una forma grave de maltrato psicológico hacia los y las menores, por su exposición a una amplia gama de experiencias:
- Observar a su madre mientras está siendo maltratada, amenazada o incluso asesinada.
- Ver moratones, cortes u otras lesiones en su madre, o ser testigos de las consecuencias emocionales de la violencia (miedo, intimidación, estrés, ansiedad y depresión) aun sin haber sido testigos directos.
- Presenciar comportamientos violentos, agresivos e incluso crueles, sabiendo que proceden de su padre o de otro varón con significado de figura paterna.
- Ser testigo sensorial: escuchar golpes, gritos, amenazas, rotura de objetos desde otra parte de la casa.
- Vivir las diferentes etapas del proceso de la violencia, en un clima de inseguridad y temor sin poder predecir si se va a producir un comportamiento violento.
- Presenciar la desautorización, desvalorización y descalificación de su madre.
- Experimentar sentimientos de miedo, ansiedad, inseguridad, impotencia, desprotección y desamparo.
- Sufrir amenazas de daño o muerte, chantajes y manipulación.
- Estar en riesgo de sufrir violencia directa: física, emocional y sexual.
- Enfrentarse a la violencia para proteger o defender a su madre, con riesgo de sufrir daños, lesiones o incluso la muerte.
- Enfrentar la experiencia de la pérdida de su madre, padre o ambos por una muerte violenta.
- Sufrir castigos o medidas correctoras con el fin de coaccionar a la madre.
- Ser instrumentalizados en el régimen de visitas, creando animadversión contra la madre.
Violencia de género en situaciones de vulnerabilidad
La violencia de género puede afectar a cualquier mujer por el mero hecho de ser mujer. Pero hay situaciones que añaden una especial vulnerabilidad, ya sea por las características específicas del contexto, por la existencia de determinadas situaciones sociales y legales o por las mayores dificultades para poner fin a las relaciones de violencia.
La feminización de la pobreza conduce a las mujeres a múltiples situaciones de exclusión social. Habitualmente no es solo uno, sino varios los factores de desventaja social acumulados que interseccionan y contribuyen a una mayor vulnerabilidad a sufrir violencia de género.
Embarazo
La OMS indica que aproximadamente el 5% de las mujeres embarazadas ha sufrido violencia. El embarazo es una etapa de especial peligrosidad: a los daños ocasionados a la mujer, se suman los que puede sufrir el feto o recién nacido. Se ha asociado a: retraso del crecimiento intrauterino, parto pretérmino, bajo peso al nacer, complicaciones obstétricas, mayor consumo de alcohol y tabaco, depresión. La violencia de pareja en el embarazo aumenta tres veces las probabilidades de muerte perinatal.
Desde el punto de vista sanitario, el embarazo puede ser un momento propicio para detectar posibles situaciones de maltrato, dado el seguimiento de salud más constante.
Medio rural
En Andalucía un 48% de la población reside en municipios de menos de 10.000 habitantes. Se han identificado factores que influyen de manera significativa:
- Edades más avanzadas y mayor tasa de desempleo femenina, con mayor dependencia económica.
- Contextos culturalmente más tradicionales, donde el patriarcado se manifiesta en costumbres y tradiciones.
- Menor número de recursos e infraestructuras (sociales, sanitarios, de protección, laborales).
- Ubicación geográfica y aislamiento: la lejanía de los servicios dificulta la accesibilidad.
- Déficit de medios de comunicación y de transporte.
Mujeres mayores de 65 años
Las mujeres mayores de 65 años declaran menos violencia de género (8,5% violencia física y/o sexual vs. 16,1% en mujeres de 16-64) y acuden en menor medida a buscar ayuda formal. Factores que dificultan poner fin al maltrato:
- Dependencia económica de su pareja.
- Valores religiosos y culturales vinculados al matrimonio que dificultan su ruptura.
- Menos acceso a la información (brecha digital), a recursos de atención y oportunidades de empoderamiento.
- Mayores barreras para los desplazamientos.
- Las que llegan a la vejez con deterioro en la salud o discapacidad tienen mayor riesgo de que aumente la intensidad y gravedad del maltrato.
Discapacidad / Diversidad funcional
La prevalencia de violencia de género siempre es más elevada en mujeres con discapacidad. El 40,4% de las mujeres de 16+ años con discapacidad han sufrido violencia a lo largo de sus vidas (20,7% física y/o sexual, 39,5% psicológica). Factores de especial vulnerabilidad:
- Menor capacidad para defenderse y menor independencia económica.
- Menor acceso a la información y asesoramiento de forma autónoma.
- Menor credibilidad del relato (sobre todo en trastornos de salud mental).
- Dificultad para expresarse.
- Miedo a perder los vínculos que proporcionan los cuidados.
Migración
La prevalencia de violencia es superior en mujeres nacidas en el extranjero (45,9% frente al 30,3% de nacidas en España). Factores de mayor vulnerabilidad:
- Situaciones de ruptura y cambios en las estructuras familiares.
- Ausencia de redes de apoyo familiar y social.
- Precariedad económica y laboral.
- Reagrupación familiar que dificulta separarse del agresor.
- Desconocimiento de derechos, recursos y normativa.
- Barrera idiomática.
- Si están en situación de irregularidad administrativa: miedo a la expulsión, a perder a los hijos/as o a que expulsen a la pareja.
VIH
La OMS identifica varias intersecciones entre violencia de género y VIH:
- Situaciones de violencia sexual contra mujeres adultas, niñas y adolescentes.
- Prácticas sexuales de riesgo, especialmente en mujeres en situaciones actuales de violencia o con experiencias previas de abuso sexual.
- Dificultades en la negociación del uso del condón en relaciones con violencia.
- Violencia de género por revelar un estatus VIH+. El temor a la violencia es una de las barreras más comunes para no revelar el estatus.
Expresión e identidad de género
Se identifica una interseccionalidad entre vulnerabilidad por vivir como mujer y por ser identificada como persona trans. En las relaciones de pareja, se constatan dinámicas específicas como la amenaza de revelar la identidad de género, control de su expresión o identidad de género, restricción de acceso a ropa u hormonas, uso de estereotipos transfóbicos, aislamiento social y amenazas relacionadas con la custodia de hijos/as.
La legislación vigente en Andalucía (Ley 2/2014 y Ley 8/2017) incluye a las mujeres trans en la protección contra la violencia de género.
Violencia de género en situaciones especiales
Mutilación Genital Femenina (MGF)
La MGF es «cualquier procedimiento que, de forma intencional y por motivos no médicos, alteran o lesionan los órganos genitales femeninos». Según la OMS, 200 millones de niñas y mujeres han sido mutiladas y más de 3 millones de menores están en riesgo cada año.
| Tipo | Descripción |
|---|---|
| Tipo I (clitoridectomía) | Extirpación parcial o total del clítoris y/o el prepucio. |
| Tipo II (escisión) | Extirpación parcial o total del clítoris y los labios menores. |
| Tipo III (infibulación) | Estrechamiento del orificio vaginal con un sello cobertor, cortando y recolocando los labios menores y/o mayores. |
| Tipo IV | Cualquier otro procedimiento nocivo (pinchazos, perforaciones, incisiones, raspado o cauterización). |
| Consecuencias genéricas | Consecuencias psicosociales | Salud sexual y reproductiva |
|---|---|---|
| Hemorragia · Dolor intenso · Shock · Infecciones y sepsis · Lesiones de tejidos · Retención de orina · Problemas menstruales · Fibrosis · Queloides · Quistes · Anemia · Abscesos · Fístulas | Estrés postraumático · Ansiedad · Depresión · Humillación y vergüenza · Terrores nocturnos | Dispareunia · Anorgasmia · Disfunción sexual · Infertilidad · Dificultades en embarazo · Partos prolongados · Desgarros obstétricos · Cesáreas · Hemorragias post parto · Sufrimiento fetal · Muerte neonatal |
Prostitución
La prostitución constituye una realidad compleja con gran diversidad de situaciones personales. Se estima que en España pueden encontrarse en torno a 45.000 mujeres en situación de prostitución. Cada vez hay más evidencia de la relación directa entre trata de seres humanos y prostitución.
Trata con fines de explotación sexual
A nivel mundial, el 64% de las víctimas de trata son mujeres y el 27% niñas. España es uno de los países más afectados, identificado como país de tránsito y destino.
Consecuencias de la violencia de género en la salud
La OMS ha identificado la violencia de género como un factor esencial en el deterioro de la salud. Las mujeres que sufren violencia física y/o sexual pueden padecer un 60% más de enfermedades de carácter físico.
| Salud Física | Salud Sexual y Reproductiva | Salud Psíquica |
|---|---|---|
| Muerte (homicidio, suicidio) · Lesiones diversas · Deterioro funcional · Síntomas inespecíficos (cefaleas, cervicalgias) · Dolor crónico · Trastornos gastrointestinales · Trastornos del sueño · Dificultades respiratorias · Molestias pélvicas | Conductas sexuales de alto riesgo · Coerción reproductiva · Embarazo no deseado · Retraso en cuidados prenatales · Infecciones vaginales y renales · Riesgo de aborto y parto prematuro · Bajo peso al nacer · ITS · Dispareunia | Depresión · Ansiedad · Estrés postraumático · Baja autoestima · Trastornos alimentarios · Intento de suicidio · Abuso de sustancias · Labilidad emocional · Irritabilidad · Agotamiento psíquico |
| Consecuencias en la salud social | |
|---|---|
| Aislamiento social · Absentismo laboral · Bajas laborales · Escasas relaciones y actividades fuera de la familia · Pérdida de empleo · Incumplimiento de citas o tratamientos | |
| Consecuencias sobre la salud de hijos e hijas | |
|---|---|
| Ansiedad · Depresión · Estrés postraumático · Problemas de conducta · Dificultades de aprendizaje · Baja autoestima · Agresividad · Inseguridad · Reproducción de patrones de violencia a largo plazo · Trastornos del sueño y alimentación | |
En 2022, los costes directos de la violencia de género en España rondaron los 5.000 millones de euros (0,37% del PIB). El 50% corresponde a costes legales, el 39% a laborales y el 9,5% a sanitarios.
Actuación sanitaria ante la violencia de género
2.1 Prevención desde los servicios sanitarios
Los servicios sanitarios pueden desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que sufren violencia, ya que la mayoría acuden a Atención Primaria, urgencias u otro nivel asistencial. Las actividades de prevención pueden agruparse en tres áreas:
Sensibilización y formación de profesionales
- Fomentar la formación continuada del personal sanitario en prevención, detección precoz y atención integral, enfatizando competencias culturales, derechos humanos y contextos de vulnerabilidad.
- Llevar a cabo sesiones clínicas multidisciplinares sobre casos reales abordados en el centro.
- Realizar sesiones con profesionales de otras instituciones (pediatría, educación, servicios sociales).
- Dar a conocer la importancia de las actuaciones relativas a menores que presencian violencia de género.
- Prestar atención al autocuidado del personal sanitario.
Atención a la salud integral de las mujeres
- Informar a las mujeres mediante carteles y folletos de que la violencia es tema de atención sanitaria y se les puede ofrecer ayuda.
- Fomentar actitudes, valores y actividades que favorezcan la autonomía personal y el ejercicio de sus derechos.
- Incluir contenidos de sensibilización y prevención en actividades de educación para la salud y educación maternal.
Intervención en el ámbito comunitario
- Colaborar con asociaciones comunitarias a través de talleres, jornadas y charlas.
- Participar en campañas de instituciones y organizaciones sociales, especialmente para mujeres vulnerables.
- Colaborar con el entorno escolar para favorecer modelos coeducativos eficaces.
En Andalucía el programa Forma Joven aborda las relaciones en igualdad, los primeros vínculos afectivos y el control a través de las TIC. Los servicios sanitarios deben recomendar relaciones sanas de pareja, especialmente en servicios de Salud Sexual y Reproductiva.
2.2 Atención sanitaria a mujeres en situación de violencia de género
El personal sanitario se encuentra en una posición ideal para la detección de las situaciones de violencia. Sin embargo, existen múltiples dificultades: factores sociales (mitos y estereotipos), psicológicos (temor a enfrentar los miedos) y falta de formación.
«La mayoría de las mujeres están dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa. En realidad, muchas están esperando silenciosamente que alguien les pregunte.» — OMS
La atención sanitaria se estructura en tres fases clave: Detección, Valoración y Actuación. Servicios especialmente relevantes: Atención Primaria, Pediatría, Obstetricia y Ginecología, ITS y Salud Mental.
a) Detección
Cualquier profesional sanitario debe investigar rutinariamente la posibilidad de maltrato de toda mujer que acuda a consulta, respetando confidencialidad y con actitud de escucha activa. Existen dos vías principales de detección:
Detección temprana a partir de instrumentos
Se ha implantado un procedimiento de detección oportunista a mujeres mayores de 14 años en consulta de Atención Primaria. Asimismo, se realizará detección temprana en gestantes en el primer, segundo y tercer trimestre y en la visita puerperal.
Detección a partir de indicadores de sospecha y factores de riesgo
Más importante que los instrumentos es que el personal sanitario mantenga una actitud de alerta en la consulta. Se han identificado signos y síntomas orientativos:
| Antecedentes de violencia | Otras relaciones de maltrato. Haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia, abusos y/o agresiones sexuales. Lesiones frecuentes. |
| Antecedentes personales | Problemas frecuentes: dolores, trastornos del sueño y alimentación. Abuso de alcohol, psicofármacos u otras drogas. |
| Problemas gineco-obstétricos | Ausencia de control de la fecundidad. Presencia de lesiones en genitales, abdomen o mamas durante embarazos. Dispareunia, dolor pélvico, infecciones repetidas. ITS no justificables. Abortos repetidos. Retraso en atención prenatal. |
| Síntomas psicológicos | Insomnio, depresión, ansiedad, estrés postraumático, intentos de suicidio, baja autoestima, agotamiento psíquico, trastornos alimentarios, labilidad emocional. |
| Síntomas físicos | Cefaleas, cervicalgia, dolor crónico, mareo, molestias gastrointestinales, molestias pélvicas, dificultades respiratorias, síntomas inespecíficos. |
| Uso de servicios | Alterna periodos de hiperfrecuentación y abandono. Incumplimiento de citas o tratamientos. Frecuentes hospitalizaciones. |
Características de las lesiones: Retraso en la demanda de asistencia. Incongruencia entre lesión y explicación. Hematomas en zonas sospechosas (cara, cabeza, cara interna de brazos/muslos). Lesiones por defensa. Lesiones en diferentes estadios de curación. Lesiones en genitales. Rotura de tímpano.
En la mujer: Temerosa, evasiva, nerviosa. Rasgos depresivos. Baja autoestima. Sentimientos de culpa. Ansiedad. Vergüenza. Vestimenta que oculta lesiones. Falta de cuidado personal. Justifica sus lesiones.
En la pareja: No quiere dejarla sola. Muy controlador o despectivo. Contesta por ella. Excesivamente preocupado o solícito. A veces colérico u hostil.
Durante el embarazo: Inicio tardío de visitas prenatales. Lesiones en zona abdominal. Accidentes o lesiones durante el embarazo. Poco interés en preparación al nacimiento.
Durante el puerperio: Desgarros y dehiscencia de episiotomía. Mala recuperación post-parto. Depresión post-parto que no remite. Hipogalactia.
En mujeres con discapacidad: Sedación. Disfunción motora ajena a la discapacidad. Excesiva dependencia. Desnutrición. Vestuario inadecuado.
En mujeres inmigrantes: Recién llegadas. Barrera idiomática. Irregularidad administrativa. Dependencia económica. Desconocimiento de recursos.
- «¿Cómo van las cosas en casa?»
- «¿Se siente segura en su relación?»
- «¿Le han golpeado, amenazado o insultado alguna vez?»
- «¿Tiene miedo de su pareja o expareja?»
- «¿Le pasa a usted eso? (tras describir síntomas similares)»
- «¿Tiene algún conflicto con su pareja? ¿Cómo lo manejan?»
- «¿Le gusta cómo la tratan en casa?»
- «¿Sus relaciones sexuales son satisfactorias?»
- «¿Le obliga su pareja a mantener relaciones sexuales?»
b) Valoración
La valoración se realizará en los casos positivos (confirmados, código CMT) y siempre que exista sospecha (código ISMT). La entrevista de valoración la realizará el EBAP (medicina, enfermería y trabajo social indistintamente).
Etapas de la Entrevista de Valoración del Maltrato
Recomendaciones para la entrevista:
- Consultar la información disponible en su Historia Clínica.
- Ver a la mujer a solas: preparar estrategia clínica para dejarla sola con el personal sanitario.
- Asegurar intimidad y confidencialidad, evitando interrupciones.
- Crear un clima de confianza. Observar actitudes y estado emocional.
- Facilitar la expresión de sentimientos. Mantener actitud empática con escucha activa.
- Explorar creencias educacionales, culturales, religiosas que puedan enmascarar abusos.
- No escatimar tiempo (15-20 minutos).
- Seguir secuencia lógica de preguntas más generales a más concretas y directas.
- Expresar que nunca está justificada la violencia en las relaciones humanas.
- Amenazas a la integridad de menores de edad.
- Familiares o allegados piden ayuda ante la imposibilidad de la mujer.
- En el domicilio existen armas que se usan con carácter intimidatorio.
- Menores presencian el maltrato.
- La mujer amenaza con suicidarse o lo ha intentado.
- Aumento de la gravedad y/o frecuencia de las agresiones.
- Amenazas de muerte reiteradas.
- La mujer ha intentado separarse en diversas ocasiones.
- El inicio de la separación conlleva aumento de la violencia.
- Residencia aislada.
- Enfermedad crónica invalidante.
- Sometida a medicación que anula la voluntad.
- Discapacidad del maltratador o de la mujer.
- Trastorno mental grave del maltratador.
- Consumo de alcohol o sustancias psicotrópicas por el maltratador.
- Amenazas de suicidio y/o homicidio por parte del maltratador.
- Celos extremos, control obsesivo de las actividades diarias.
- El maltratador tiene antecedentes policiales/penales.
Si se detecta una SOR y la mujer no reconoce su situación, el profesional sanitario comunicará a la Fiscalía Delegada Provincial de violencia a la Mujer.
- Lesiones graves que requieran ingreso hospitalario.
- El maltratador no respeta la Orden de Alejamiento.
- Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia.
- Agresiones durante el embarazo, posparto o lactancia.
- Abusos sexuales repetidos.
- Comportamiento violento fuera del hogar.
- El maltratador la ha retenido contra su voluntad.
- Retirada de la denuncia, renuncia a la Orden de Protección o reanudación de la convivencia.
- Verbalización de «miedo» por parte de la mujer.
La percepción de peligro, tanto de ella como para otros miembros del entorno familiar, se define por sí sola como de peligro extremo. Nunca se debe subestimar una posible situación de peligro.
Preguntas clave: ¿Se siente segura en casa? ¿Puede ir a casa ahora? ¿Están sus hijos/as seguros/as? ¿Dónde está ahora el maltratador? ¿Lo saben sus amistades o familiares? ¿Le ayudarían?
c) Actuación
La confirmación de una sospecha de malos tratos no pone fin a la actuación del personal sanitario, sino que a partir de ese momento se debe desarrollar una importante labor de información, atención y derivación. La respuesta está condicionada por el grado y las características de la violencia, el daño producido, los recursos de la mujer y los apoyos disponibles.
Recomendaciones para esta fase:
- Tener en cuenta la decisión de la mujer, respetando sus tiempos e informarle de sus derechos.
- Atender a las recomendaciones según la fase del proceso de cambio.
- Registrar en el Módulo de Maltrato de la Historia Digital de Salud todas las actuaciones (puede servir como prueba judicial).
- Establecer medidas de protección: valorar si existe SOR o Situación de Peligro Extremo.
- Garantizar la protección durante la actuación sanitaria y los traslados.
- Nunca deberá estar acompañada del supuesto maltratador.
- Activar los recursos en situaciones de riesgo: Protocolo de Protección del Centro.
- Solicitar la colaboración de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad cuando sea necesario.
- Comunicar la situación al personal de Trabajo Social del centro.
- Informar a la mujer sobre recursos y derivación según necesidades.
- Peligro Extremo confirmado por la mujer: Parte de lesiones al Juzgado de Guardia + Fuerzas y Cuerpos de Seguridad + Derivación a recurso de protección.
- Lesiones graves (no traída por FYCS): Atención urgente + Parte de lesiones + Coordinación con FYCS.
- Incumplimiento de Orden de Alejamiento: Comunicación inmediata a FYCS y Juzgado.
Coordinación multidisciplinar: La coordinación entre Atención Primaria, atención hospitalaria, servicios sociales y Cuerpos de Seguridad o Justicia es necesaria en cualquier caso de violencia de género. Se cuenta también con los Equipos de Atención a la Mujer: unidades profesionales multidisciplinares (Psicología, Trabajo Social y Enfermería) para la atención integral, con respuesta en un plazo no superior a 24 horas.
2.3 Atención a hijos e hijas víctimas de violencia de género
Es fundamental valorar la situación de los menores expuestos a violencia de género, atendiendo a las consecuencias en su salud física, psíquica y social. El personal de pediatría tiene un papel importante en la detección e intervención.
Ante una relación de maltrato con menores a cargo, es importante la coordinación con pediatría para que realice una valoración de la repercusión en los hijos e hijas. La intervención de Trabajo Social puede ser de gran ayuda para la valoración social y de riesgo.
Ansiedad, depresión, estrés postraumático, problemas de conducta, dificultades de aprendizaje, baja autoestima, agresividad, inseguridad, trastornos del sueño y alimentación, y a largo plazo, reproducción de patrones de violencia.
- Comportamiento agresivo o retraimiento extremo.
- Problemas de rendimiento escolar.
- Síntomas de ansiedad y depresión.
- Lesiones frecuentes o inexplicadas.
- Regresiones en el desarrollo (enuresis, encopresis).
- Miedo a la separación.
- Actitudes adultas de cuidado y protección de la madre.
2.4 Actuación con hombres que ejercen violencia sobre las mujeres
Es importante que desde los servicios sanitarios se pueda identificar a los hombres que ejercen violencia y se les derive a programas especializados de intervención con agresores.
El personal sanitario puede encontrarse con hombres que ejercen violencia en consultas por problemas de salud física o psicológica, consumo de sustancias, o derivados por el sistema judicial. La derivación a programas especializados puede contribuir a la prevención de nuevos episodios de violencia.
Vulnerabilidad y situaciones especiales
3.1 Actuación en situaciones de vulnerabilidad
La feminización de la pobreza conduce a las mujeres a múltiples situaciones de exclusión social. Se detallan pautas específicas para cada grupo:
Embarazo
Aprox. 5% de embarazadas ha sufrido violencia. El embarazo es momento propicio para la detección dado el seguimiento de salud más constante. La violencia durante el embarazo se asocia a: retraso del crecimiento intrauterino, parto pretérmino, bajo peso al nacer, complicaciones obstétricas. Se realizará detección temprana en el 1er, 2º y 3er trimestre y en la visita puerperal.
Medio rural
Mayor aislamiento, control comunitario, menor acceso a recursos, dependencia económica. Las mujeres residentes en municipios menores de 2.000 habitantes son las que en menor porcentaje declaran violencia y buscan ayuda. Déficit de transporte y comunicación dificultan la accesibilidad a los servicios.
Mujeres mayores
Mayor dependencia, aislamiento, normalización de la violencia. Dependencia económica, valores culturales vinculados al matrimonio, brecha digital, barreras de desplazamiento. Las que llegan a la vejez con deterioro en la salud tienen mayor riesgo.
Mujeres migrantes
Barreras idiomáticas, situación administrativa irregular, desconocimiento de recursos y derechos. Ruptura de estructuras familiares, ausencia de redes de apoyo, precariedad económica. Si están en irregularidad: miedo a la expulsión, a perder a los hijos/as.
Discapacidad
40,4% de mujeres con discapacidad han sufrido violencia. Mayor dependencia del agresor, menor capacidad para pedir ayuda, barreras de comunicación. Menor credibilidad del relato. Miedo a perder los vínculos de cuidado.
Mujeres con VIH
Estigma añadido, uso del diagnóstico como instrumento de control y chantaje. Formas de violencia más frecuentes y severas. El temor a la violencia es barrera para revelar el estatus VIH+ a la pareja.
Mujeres trans
Interseccionalidad entre vulnerabilidad como mujer y por identidad trans. Dinámicas específicas: amenaza de revelar identidad, restricción de acceso a hormonas, estereotipos transfóbicos, aislamiento, amenazas con custodia de hijos/as. La legislación andaluza les incluye en la protección contra la violencia de género.
3.2 Actuación en situaciones especiales
Comprende todos los procedimientos que, de forma intencional y por motivos no médicos, alteran o lesionan los órganos genitales femeninos. Afecta a más de 200 millones de mujeres y niñas en el mundo. Andalucía es la tercera comunidad autónoma con mayor número de mujeres con origen MGF.
Es una práctica de gran arraigo en África (28 países subsaharianos) y algunos países de Oriente Medio. Requiere un abordaje preventivo: conocer los países donde se practica para detectar el riesgo al que pueden estar expuestas las niñas y mujeres.
Compromiso Preventivo ante MGF: Herramienta de prevención que consiste en un acuerdo entre la familia y el profesional sanitario donde la familia se compromete a no someter a la menor a la práctica de MGF.
Afecta desproporcionadamente a mujeres y niñas: el 64% son mujeres y el 27% niñas. España es uno de los países más afectados por su situación de «puente» entre Europa y África.
Indicadores de sospecha de trata: Escaso conocimiento del idioma. Desconocimiento de la ciudad y del domicilio. Sin documentación. Acompañada por quien controla la conversación. Señales de maltrato. ITS repetidas. Embarazos no deseados o abortos de repetición.
Se estima que en España hay en torno a 45.000 mujeres en situación de prostitución. Cada vez hay más evidencia de la relación entre trata y prostitución. Las mujeres en esta situación presentan múltiples vulnerabilidades y requieren un abordaje específico que garantice su acceso a los recursos sanitarios y de protección.
Aspectos legales y éticos
4.1 Responsabilidades legales del personal sanitario
El personal sanitario tiene la obligación legal de comunicar a la autoridad judicial la existencia de lesiones que puedan tener su origen en actos de violencia de género, mediante la elaboración del parte de lesiones.
- Elaborar el parte de lesiones: Documento médico-legal que describe las lesiones o daños detectados. Debe ser objetivo, detallado y recoger las manifestaciones de la mujer entre comillas.
- Comunicación al Juzgado de Guardia: El parte de lesiones se remitirá al juzgado en el menor tiempo posible.
- Registro en la Historia Clínica: Todas las actuaciones deben quedar registradas. La historia clínica puede ser requerida como prueba documental en un proceso judicial.
- Garantizar la confidencialidad: La información sobre la situación de violencia es confidencial y solo se compartirá con los profesionales e instituciones que intervengan en la atención y protección.
El parte de lesiones debe incluir: datos de identificación de la mujer, fecha y hora de asistencia, relato de los hechos referidos por la mujer (entrecomillado), descripción detallada de las lesiones (localización, tamaño, forma, color, estado evolutivo), estado emocional observado, diagnóstico y pronóstico, tratamiento prescrito, y observaciones relevantes.
4.2 Dilemas éticos en la atención sanitaria
La atención a víctimas de violencia de género plantea dilemas éticos relacionados con:
- Respeto a la autonomía: La mujer tiene derecho a tomar sus propias decisiones, incluida la de no denunciar o no separarse del agresor.
- Confidencialidad vs. obligación de comunicar: El deber de secreto profesional puede entrar en conflicto con la obligación legal de emitir el parte de lesiones.
- Principio de beneficencia: El profesional debe actuar en beneficio de la mujer, pero respetando su autonomía.
- Protección de menores: Cuando hay menores en situación de riesgo, la obligación de protección prevalece sobre otros principios.
Es fundamental equilibrar la protección de la mujer con el respeto a sus decisiones. El profesional sanitario debe informar, acompañar y ofrecer recursos, sin forzar decisiones ni emitir juicios de valor.
4.3 La comunicación de la situación de violencia de género
La comunicación se realiza a través de diferentes vías según la situación:
- Situación de urgencia / Peligro Extremo: Parte de lesiones → Juzgado de Guardia + Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. Activación del Protocolo de Protección del Centro.
- Sin urgencia / Caso confirmado: Registro en Historia Clínica → Coordinación con Trabajo Social → Plan de seguimiento.
- Sospecha con SOR (la mujer no reconoce): Comunicación a la Fiscalía Delegada Provincial de Violencia a la Mujer (cumplimiento del deber de denuncia).
- Menores en riesgo: Comunicación obligatoria a la autoridad competente (servicios de protección de menores).
El autocuidado en profesionales que intervienen con mujeres en situación de violencia de género
Escuchar los relatos de violencia y ser testigos del sufrimiento produce sentimientos de dolor, tristeza, rabia e impotencia en el personal sanitario. La exposición continuada al sufrimiento puede generar traumatización vicaria y burnout profesional.
Es importante disponer de herramientas y estrategias para gestionar el impacto emocional:
Formación y apoyo
Acceso a formación continuada y supervisión profesional. Conocer los recursos disponibles y los procedimientos de actuación reduce la incertidumbre y el estrés profesional.
Trabajo en equipo
Coordinación interdisciplinaria para compartir la carga emocional. No actuar de forma aislada: compartir los casos con otros profesionales del equipo permite distribuir la responsabilidad y mejorar la atención.
Autoconciencia
Reconocer el impacto emocional y sus efectos en la práctica asistencial y en la vida personal. Identificar señales de alarma: irritabilidad, insomnio, sensación de impotencia, distanciamiento emocional.
Estrategias de autocuidado
Técnicas para gestionar el impacto emocional y prevenir el burnout: actividad física, ocio, relaciones sociales, descanso adecuado, establecer límites profesionales claros, y buscar apoyo psicológico profesional cuando sea necesario.
