Protocolo de Actuación y Coordinación Sanitaria ante Agresiones Sexuales en Andalucía
Presentación
En 2020 la Consejería de Salud diseñó y publicó la primera edición del Protocolo de Actuación y Coordinación Sanitaria ante Agresiones Sexuales en Andalucía, un documento que complementa al Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género y ofrece al personal sanitario pautas para el abordaje de situaciones específicas, como son las agresiones sexuales.
Andalucía ha sido pionera en la adaptación de su legislación al Convenio de Estambul, y la Ley 7/2018, de 30 de julio, recoge la violencia sexual como acto con el que se ejerce la violencia, con independencia de la relación que agresor y víctima guarden.
En virtud de la normativa legal vigente a partir de 2022, se ha actualizado el Protocolo en lo relativo a las pautas básicas comunes para las actuaciones sanitarias en caso de agresión sexual, que se llevarán a cabo independientemente de que la persona agredida interponga o no denuncia.
- Actualización conforme a la Ley Orgánica 10/2022 (LOGILS) de garantía integral de la libertad sexual.
- La toma de muestras no está condicionada a la presentación de denuncia.
- Nuevos elementos para casos de agresión sexual con sospecha de sumisión química.
- Pautas específicas para víctimas menores de edad y hombres.
Las actuaciones recogidas en este documento se dirigen específicamente a profesionales del ámbito sanitario de Andalucía con implicación en la atención de personas que han sufrido una agresión sexual, desarrollando estrategias comunes, orientaciones y recursos para ofrecer una atención integrada.
— Rocío Hernández Soto, Consejera de Salud y Consumo
Objetivos
Este Protocolo pretende recoger una pauta de actuación compartida para el personal sanitario de Andalucía ante los casos de agresión sexual detectados, para su adecuada valoración, actuación y seguimiento.
El procedimiento va dirigido fundamentalmente a la atención a personas de 14 años o mayores, víctimas de agresiones sexuales. En función de los requisitos de la LOGILS, los hospitales se clasifican en:
Hospital de referencia
Dispone de servicios de Urgencias de Ginecología y Cirugía con presencia física 24h, y Pediatría en caso de agresiones a menores.
Centro no referente
No cumple con estas características. Su función es estabilizar, atender lesiones urgentes y derivar al hospital de referencia.
- Valoración integral (física, psíquica y social) eficaz para conseguir el bienestar de la víctima.
- La atención se realiza en un acto único.
- Máximo respeto, comprensión, intimidad y confidencialidad.
- Se facilita la denuncia en Juzgado, Comisaría, Guardia Civil o el propio Hospital.
- Se garantiza el valor probatorio y trazabilidad de las muestras mediante la Cadena de Custodia.
- Profilaxis y prevención de ITS y embarazos.
- Atención al estado emocional y medidas de apoyo y protección.
- Continuidad asistencial en todo el proceso.
Conceptos clave
Aquel cuyas características permiten atender casos de agresión sexual según la gravedad y urgencia de las lesiones. Dispone, al menos, de servicios de Urgencias de Ginecología y Cirugía con presencia física 24h, y servicios de Urgencias de Pediatría en caso de víctimas menores.
Aquél en el que el/la profesional de Ginecología, Cirugía o Pediatría y de Medicina Forense prestan atención clínica y recogen las muestras necesarias para la posterior persecución del delito conjuntamente, evitando la duplicidad de exploraciones y pruebas a la persona agredida.
Procedimiento controlado que se aplica a los indicios materiales relacionados con el delito de agresión sexual, desde su localización hasta su análisis y valoración, con el fin de evitar alteraciones, sustituciones, contaminaciones o destrucciones de pruebas.
Marco conceptual
1.1 Aspectos legales
La violencia de género se define internacionalmente como «todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino, que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer». La violencia sexual es una forma de violencia de género que encuentra sus raíces en las desigualdades de género.
La OMS (2011) define la violencia sexual como «todo acto sexual, tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito».
- Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre — Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género (LIVG).
- Ley 13/2007, de 26 de noviembre — Medidas de prevención y protección integral contra la violencia de género en Andalucía.
- Ley Orgánica 10/2022, de 6 de septiembre (LOGILS) — Garantía integral de la libertad sexual. Regula la violencia sexual y su abordaje integral.
- Convenio de Estambul (ratificado por España en 2014) — Marco internacional de protección contra la violencia contra las mujeres.
- Apartado 1: Se garantizará la disponibilidad de personal médico forense para que el examen se practique sin demoras y conjuntamente con el reconocimiento ginecológico o médico preceptivo. Se evitará la reiteración de reconocimientos salvo que sean estrictamente indispensables.
- Apartado 2: La recogida de muestras biológicas y otras evidencias, previo consentimiento informado, no estará condicionada a la presentación de denuncia. Las muestras se conservarán garantizando la Cadena de Custodia (recomendación: primeras 72h, máximo 7 días).
Desde la aprobación de la LOGILS, se elimina la distinción entre agresión y abuso sexual, considerándose agresiones sexuales todas aquellas conductas que atenten contra la libertad sexual sin el consentimiento de la otra persona. Cuando la agresión consiste en acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal, se considerará violación (artículo 179).
La edad del consentimiento sexual en España es de 16 años. La realización de actos sexuales con menores de 16 años siempre se considera un hecho punible, con excepción de relaciones consentidas con persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo.
Tipos de violencia sexual
Según la Estrategia Estatal para combatir las violencias machistas 2022-2025:
| Tipo | Definición |
|---|---|
| Agresión sexual | Cualquier acto que atente contra la libertad sexual de otra persona sin su consentimiento. |
| Violación | Agresión sexual consistente en acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal, o introducción de miembros corporales u objetos por alguna de las dos primeras vías. |
| Acoso sexual | Comportamiento verbal o físico de naturaleza sexual que atente contra la dignidad de una persona, creando un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo. |
| Acecho / Stalking | Hostigamiento, persecución intrusiva, contacto personal en contra de su voluntad. Incluye el ciberacoso: mensajes, emails, llamadas no deseadas, obscenas o amenazantes. |
| Grooming | Estrategias de un adulto para ganarse la confianza de un menor a través de Internet, con el propósito de abusar o explotarlo sexualmente. |
| Pornovenganza | Distribución de imágenes o vídeos sexualmente explícitos sin consentimiento para causar humillación. |
| Sextorsión | Extorsión sexual utilizando contenidos sexuales obtenidos de la víctima, amenazando con su publicación. |
| Acoso callejero | Situaciones en la calle, transporte público o parques. Conduce a cambios en la vida cotidiana y estrategias de autoprotección. |
| Trata con fines de explotación sexual | Captación, transporte, acogida de personas recurriendo a amenaza, coacción o engaño con fines de explotación sexual. |
| Mutilación Genital Femenina | Ablación parcial o total de los genitales externos de la mujer por razones culturales y no terapéuticas. |
| Matrimonios forzosos | Matrimonio en el que una o ambas partes no han expresado su pleno y libre consentimiento. El matrimonio infantil se considera una forma de matrimonio forzado. |
Sumisión química y vulnerabilidad química
Vulnerabilidad química
Situación en la que el agresor se aprovecha de la víctima, hallándose esta en estado de inconsciencia a causa de alguna sustancia que ha consumido voluntariamente.
Sumisión química
Administración de sustancias psicoactivas a una persona sin su conocimiento con fines delictivos. Producen alteración del estado de vigilancia, consciencia y capacidad de juicio.
Hay dos formas proactivas y premeditadas de sumisión química:
- Drink spiking: administración de drogas o sustancias químicas en la bebida.
- Needle spiking: administración de sustancias mediante pinchazo con aguja hipodérmica.
- La/el paciente recuerda haber sido víctima de una agresión sexual o tiene sensación de que le ha sucedido algún hecho de naturaleza sexual.
- Se ha despertado sin ropa o con la ropa desarreglada.
- Han encontrado en su cuerpo fluidos (semen) u objetos (preservativos) inexplicables.
- Ha presentado lesiones o alteraciones inexplicables a nivel anal, oral o genital.
- Se ha despertado con un desconocido al lado o en un lugar extraño.
- Le han explicado que se encontraba en una situación extraña o comprometedora.
Las agresiones sexuales con sumisión química no suelen presentar signos de defensa ni lucha, porque las sustancias anulan la voluntad de la mujer. En la actuación sanitaria es importante la identificación de dichas sustancias para demostrar el delito.
Violencia sexual en cifras
17,9%
de las mujeres mayores de 16 años en España ha sufrido violencia sexual en algún momento de su vida.
18–30 años
Rango de edad de las mujeres con mayor número de violaciones.
14.500
delitos anuales contra la integridad sexual entre 2016 y 2022. El 86% cometidos contra mujeres.
65%
de las víctimas de delitos sexuales son menores de edad.
Solo el 16%
de las violaciones se denuncian.
80%
de las agresiones sexuales con sospecha de sumisión química dan resultado positivo.
Consecuencias de la violencia sexual en la salud
La vivencia de la violencia sexual tiene efectos muy profundos en la salud. Las mujeres que han sufrido violencia sexual tienen hasta 3 veces más probabilidad de ideación suicida y más de 4 veces más probabilidad de intento de suicidio.
| Área | Consecuencias |
|---|---|
| Físicas | Dolor pélvico, cefaleas, dolor de espalda y articulaciones, problemas gastrointestinales, bruxismo, síndrome premenstrual, fibromialgia, trastornos genito-urinarios. |
| Psicológicas | Miedo, inseguridad, desconfianza, reacciones fóbicas, sentimientos de humillación, vergüenza, culpabilidad, ira. Depresión, ansiedad, confusión. Síndrome de estrés postraumático. Abuso de sustancias. |
| Sexuales | Disminución del deseo sexual, disfunciones sexuales, dispaurenia, enfermedades de transmisión sexual. |
| Reproductivas | Embarazos no deseados. |
| Riesgo vital | Riesgo de suicidio, intentos autolíticos, trastornos psicopatológicos. |
Consecuencias en la vida social
- Absentismo laboral, pérdida del empleo.
- Abandono del domicilio habitual (especialmente si la agresión se produjo en él).
- Dificultad para establecer relaciones íntimas con su actual o futura pareja.
- Aislamiento social y familiar.
- Restricción de actividades diarias.
Las víctimas infantiles pueden sufrir problemas graves: infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados, consumo temprano de alcohol y drogas, promiscuidad sexual, intentos de suicidio y autolesiones, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios y del sueño. Sus efectos pueden extenderse a lo largo de toda la vida.
Procedimiento de actuación y coordinación sanitaria ante agresiones sexuales
2.1 Recepción y acogida por servicios sanitarios
La persona que ha sufrido una agresión sexual puede acudir al centro sanitario sola, acompañada de personas de confianza, o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado (FYCSE). Puede acudir habiendo interpuesto denuncia, con intención de ponerla o sin querer denunciar.
En todas las circunstancias, la persona necesita ser atendida con especial cuidado y sensibilidad, garantizando condiciones de privacidad, seguridad y confidencialidad. La acogida debe realizarse con profesionalidad, empatía, rapidez y calidez.
Dos elementos básicos durante todo el proceso
Acompañamiento
La OMS recomienda que la víctima esté acompañada en todo momento por una persona de su confianza, desde el momento inicial, durante la historia, la exploración y la recogida de muestras. La Ley 4/2015 contempla el derecho a ser acompañada por una persona de su elección.
Consentimiento informado
Toda víctima tiene derecho a consentir o rechazar cualquiera o todas las partes del examen médico-forense (Ley 41/2002). La vulneración de este requisito puede conllevar anulación de la prueba. Si revoca su aceptación en cualquier momento, se atenderá a su petición.
2.2 Actuación en centro sanitario/hospital no referente
Cuando la persona acude en primera instancia a un centro que no dispone de servicio de Ginecología y Cirugía con presencia física 24h, se seguirán los pasos necesarios para el traslado al hospital de referencia.
2.3 Actuación en hospital de referencia
La actuación sanitaria en el Hospital de referencia sigue una cronología de actuaciones organizada en tres fases:
I. Recepción y atención en Urgencias
- Triaje: acogida y valoración inicial
- Valoración del riesgo vital
- Acompañamiento
- Informar sobre consentimiento
II. Acto Único: Ginecología y Forense
- Exploración física y toma de muestras
- Acompañamiento continuo
- Tratamiento
- Cumplimentación de formularios
III. Preparación al alta y seguimiento
- Criterios de hospitalización
- Derivación a trabajo social
- Seguimiento y controles posteriores
- Información al alta
Recepción y atención en urgencias
La atención en urgencias debe garantizar:
- Puesta en conocimiento del caso a las FYCSE (si la víctima acude sola), para contactar con el Juzgado de Guardia y Medicina Forense.
- Acceso prioritario: Nivel de Prioridad entre 1 y 3 según criterios clínicos.
- Un espacio que ofrezca intimidad durante la espera, con presencia de personal de enfermería (preferiblemente mujer) y la persona de confianza que ella elija.
- No destruir pruebas: evitar lavado, cambio de ropa o ingesta de líquidos. Si necesita orinar y el Forense no ha llegado, tomar muestra de orina con consentimiento.
- Atención de lesiones corporales que pongan en riesgo su vida.
- Confirmar que se trata de una agresión sexual mediante el relato de la persona.
- Cumplimentación de Informe Clínico y Parte al Juzgado.
- Contactar con el Servicio de Ginecología (independientemente de si interpone denuncia).
Escenarios posibles a la llegada
Acude sola
Llamar al 112 → FYCSE → Juzgado de Guardia → Medicina Forense se persona en el centro.
Acude con FYCSE
El contacto con Juzgado y Forense ya se habrá establecido. A veces FYCSE acompañan sin haber confirmado la agresión, activándose el protocolo cuando el profesional sanitario confirma la sospecha.
No desea denunciar
Según el art. 48.2 de la LOGILS, igualmente se activa el protocolo y se solicita el consentimiento informado para la toma de muestras. Si rechaza toma de muestras, solo se recogen las clínicas (microbiológicas para ITS).
Circunstancias especiales
La violencia sexual infligida por parejas o exparejas se considera violencia de género. Además de las actuaciones para agresiones sexuales, se seguirán las recomendaciones del Protocolo Andaluz de Violencia de Género. Si es horario laboral del Juzgado de Violencia a la Mujer (L-V, 9:00-14:00), se solicitará el Forense a ese Juzgado.
- La edad de consentimiento sexual es de 16 años. Actos sexuales con menores de 16 pueden considerarse hecho delictivo.
- Menores de 16 años: El consentimiento para toma de muestras lo firman padres o tutores.
- Entre 16 y 18 años: El consentimiento lo firma el/la menor. Se informa a padres previa autorización del menor.
- Menores de 14 años: La exploración se hace conjuntamente con Pediatría.
- Puede ser aconsejable la separación del adulto acompañante (puede ser el agresor).
- Se cumplimentará Hoja de Notificación de Maltrato Infantil. Si el agresor es menor de 18, comunicar a Fiscalía de Menores.
La actuación será igual, diferenciándose en que el reconocimiento médico se adapta a las necesidades específicas. Es necesario tener en cuenta que la socialización de género masculina dificulta la identificación y el acceso a las víctimas. Con frecuencia aparecen sentimientos de culpabilidad, debilidad, vergüenza o miedo. Los equipos profesionales deben estar formados para el abordaje de esta situación.
Para la recogida de muestras microbiológicas para ITS: se realizará en pene y escroto con hisopo uretral.
- Si son adultas, han de ser tratadas como adultas. No infantilizarlas.
- Buscar estrategias y adaptaciones que garanticen la calidad de la atención.
- Consultar las recomendaciones específicas del Anexo 5 del protocolo.
Acto único: Ginecología y Medicina Forense
Tras la recepción en Urgencias, se realiza la atención ginecológica (o según necesidades específicas en caso de hombres) en coordinación con Medicina Forense, en un acto único que reduce el impacto psicológico y evita la victimización secundaria.
- Un espacio cómodo, amigable y de privacidad que favorezca la confianza y el relato.
- Respetar los tiempos y los silencios, con empatía y atendiendo a las emociones.
- Evitar preguntas comprometidas, cuestionamiento del testimonio, expresiones insensibles.
- Informar con lenguaje apropiado cada paso a realizar y su utilidad.
La actuación conjunta contempla seis pasos:
Entrevista clínica: Anamnesis
La anamnesis se realiza de forma conjunta por Ginecología y Medicina Forense. Las primeras preguntas no deben abordar directamente la agresión; se comienza con cuestiones objetivas para crear un clima de confianza:
- Antecedentes médicos/quirúrgicos, tratamientos, alergias, estado de vacunación.
- Antecedentes obstétricos: menarquia, gestaciones, partos, FUR, uso de anticonceptivos, posible ITS.
Después se pide a la víctima que cuente lo sucedido con sus propios términos, sin interrumpirla. Se recogerá:
- Fecha, hora, lugar y circunstancias de la agresión (número de agresores, uso de retención, violencia, armas).
- Valorar sospecha de sumisión química: hora y vía de administración, síntomas.
- Tipo de penetración (vaginal, anal, oral), uso de instrumentos, lugar de eyaculación, uso de preservativo.
- Si tras la agresión se bañó, cambió de ropa, orinó, defecó o tomó medicamentos.
- Momento de la última relación sexual consentida.
- Descartar posible embarazo preexistente.
Valoración del estado emocional
Se favorecerá la expresión emocional y se mantendrá una actitud empática y de escucha activa. Es preciso atender y registrar en la historia clínica el estado emocional que presenta la persona agredida.
Exploración física y toma de muestras
Para la exploración sanitaria general se solicita consentimiento verbal (Ley 41/2002), registrado en la historia clínica. Para la exploración médico-forense y toma de muestras, el consentimiento informado debe ser por escrito.
Tipos de muestras
| Tipo | Descripción |
|---|---|
| Microbiológicas | Para despistaje de infecciones de transmisión sexual (ITS). |
| Biológicas/Genéticas dubitadas | Muestras del cuerpo de la víctima para estudio genético. |
| Biológicas/Genéticas indubitadas | Muestras de referencia de la propia víctima. |
| Químicas/Toxicológicas | Sangre y orina para detección de sustancias (casos de sumisión química). |
Toda toma de muestras debe acompañarse de la documentación de Cadena de Custodia. Las muestras se etiquetarán y conservarán debidamente para su remisión al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF). Se recomienda la remisión en las primeras 72 horas y siempre antes de 7 días desde la toma.
Tratamiento
Profilaxis ITS
Pautas de profilaxis para prevenir infecciones de transmisión sexual tras la agresión.
Anticoncepción postcoital
Medidas de profilaxis para prevención de embarazos no deseados.
Atención a lesiones
Tratamiento de las lesiones físicas y daños corporales derivados de la agresión.
Apoyo psicológico
Atención al estado emocional y medidas de apoyo. Valorar necesidad de tratamiento psicológico y/o psiquiátrico.
Documentación a cumplimentar
- Cadena de Custodia
- Consentimiento Informado
- Parte al Juzgado
- Informe Clínico
- Hoja de Notificación de Maltrato Infantil (si es menor)
- Historia Clínica
Preparación al alta y seguimiento
Antes del alta, se facilita:
- Copia del Parte al Juzgado.
- Informe Clínico de Alta.
- Información sobre el plan de seguimiento y recursos disponibles.
Si precisa hospitalización (por daño físico, psíquico o imposibilidad de retorno a su domicilio), se facilitará tratando de favorecer su intimidad, tranquilidad y seguridad.
Derivaciones al alta
- Derivación a Trabajo Social.
- Seguimiento ginecológico y clínico.
- Controles analíticos posteriores (ITS, embarazo).
- Seguimiento psicológico y psiquiátrico si procede.
- Información sobre recursos comunitarios y de apoyo.
2.4 Atención a mujeres que han sufrido violencia sexual pasada
Situaciones ocurridas en los últimos 7-10 días, que precisan la recogida de muestras biológicas por parte de equipos forenses o asistenciales.
Situaciones de violencia sexual ocurridas más allá de los últimos 7-10 días, desde la infancia hasta el momento de la consulta. Aunque el impacto es muy importante, la recogida de muestras puede no ser pertinente dado el tiempo transcurrido.
En los casos de violencia sexual pasada, la atención se centrará en:
- Valoración integral de las consecuencias en la salud física y psicológica.
- Atención al estado emocional y apoyo psicológico.
- Derivación a los recursos especializados necesarios.
- Seguimiento y continuidad asistencial.
Anexos
El protocolo incluye los siguientes documentos anexos de referencia para la actuación sanitaria:
| Anexo | Contenido |
|---|---|
| Anexo 1 | Parte al Juzgado para comunicación de asistencia sanitaria por lesiones. |
| Anexo 2 | Modelo de Cadena de Custodia para recogida, conservación y remisión de muestras biológicas y otras evidencias. |
| Anexo 3 | Hoja de Notificación de Maltrato Infantil. |
| Anexo 4 | Indicadores de sospecha de posible agresión sexual por sumisión química. |
| Anexo 5 | Recomendaciones específicas para facilitar la comunicación y atención a mujeres con discapacidad. |
| Anexo 6 | Documento de Consentimiento Informado para la toma de muestras de interés legal. |
| Anexo 7 | Clasificación de Adams: signos físicos relacionados con el diagnóstico de abuso sexual infantil. |
| Anexo 8 | Descripción de la recogida, preparación y tipo de análisis de muestras microbiológicas en agresiones sexuales. |
| Anexo 9 | Etiquetas para rotulación de muestras de interés médico-legal. |
| Anexo 10 | Formulario de remisión de muestras al Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. |
| Anexo 11 | Pautas para tratamiento psicológico. |
| Anexo 12 | Códigos CIE-10. |
| Anexo 13 | Hoja de información al alta en agresiones sexuales. |
| Anexo 14 | Ejemplo de material informativo para profesionales. |
| Anexo 15 | Infografía de ejemplo de embalaje de muestras. |
Recursos para la atención a las agresiones sexuales
Principales recursos disponibles para víctimas de agresiones sexuales en Andalucía:
Teléfono 112
Emergencias. Coordinación con FYCSE, Juzgado de Guardia y Medicina Forense.
Teléfono 016
Línea de atención a víctimas de violencia de género. 24 horas, 365 días.
Teléfono 900 200 999
Teléfono de información a la mujer del Instituto Andaluz de la Mujer.
CAVA / Centros de atención
Centros de atención y valoración de agresiones y abusos sexuales.
Servicios de Salud Mental
Atención psicológica y psiquiátrica especializada en el SSPA.
Servicios Sociales Comunitarios
Apoyo social, orientación y derivación a recursos especializados.
