Guía para el Abordaje Sanitario de la Violencia de Género en Mujeres con Problemas de Salud Mental
Presentación
El derecho a una vida sin violencia se ha afianzado como un derecho fundamental, y la erradicación de todas las formas de violencia es una meta indispensable de todas las sociedades. Para ello, actualmente contamos con un marco normativo estratégico a nivel internacional, nacional y autonómico que ha impulsado las medidas necesarias para el abordaje de este problema desde el ámbito sanitario.
En 2008 la Consejería de Salud publicó la primera edición del Protocolo Andaluz para la actuación sanitaria ante la violencia de género, con el objetivo de proporcionar a sus profesionales pautas de actuación homogéneas ante los casos de violencia contra las mujeres.
⚕️ Vulnerabilidad específica
Las mujeres con problemas de salud mental son especialmente vulnerables a la violencia. Esta forma de violencia combina la vulnerabilidad relacionada con el género y la relacionada con la salud mental. Se trata de un problema que requiere una atención interseccional y una respuesta coordinada de los servicios de salud mental y otros servicios públicos.
Este documento pretende ser una vía de sensibilización y hacer visible el triple estigma del que son objeto las mujeres con problemas de salud mental que, pueden tener una discapacidad y, además, sufren o han sufrido violencia de género.
Objetivos y metodología
El objetivo de la Guía es ofrecer orientación a los y las profesionales de ámbito socio-sanitario de Andalucía que atienden a mujeres con problemas de salud mental para brindar una atención integral adecuada física, psicológica y emocional a las mujeres que son, han sido o pudieran ser víctimas de violencia de género.
🎯 Objetivos específicos
- Concienciar sobre la necesidad de aplicar la perspectiva de género a los problemas de salud mental.
- Sensibilizar sobre la dimensión y gravedad de la violencia de género y su intersección con los problemas de salud mental.
- Aumentar la detección precoz de la VG y mejorar la atención a mujeres con problemas de salud mental.
- Dar a conocer y facilitar el acceso a los recursos sanitarios y no sanitarios a los que tienen derecho las víctimas.
Esta Guía es fruto de la revisión de la evidencia científica, así como de la experiencia y conocimiento de un grupo multidisciplinar de profesionales de diferentes ámbitos de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
Personas destinatarias
Las recomendaciones de esta Guía sirven de orientación a las y los profesionales de los servicios de Salud Mental, así como al resto de profesionales de ámbito socio-sanitario de Andalucía.
Introducción: Salud Mental y Género
¿Qué debo saber sobre la salud mental de las mujeres?
Según la OMS, el género determina de manera fundamental la salud mental y también las enfermedades mentales. Los factores sociales y culturales tienen un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de los problemas de salud mental, cuya influencia se manifiesta de diferente manera en hombres y mujeres en función de los mandatos de género asignados.
Existen claras diferencias tanto en la morbilidad psiquiátrica como en el patrón de conducta de las personas con problemas de salud mental, dependiendo de si son hombres o mujeres.
La Salud Mental con enfoque de género
El sexo y el género interactúan de maneras complejas para afectar los resultados de salud. El sexo puede afectar el riesgo, la progresión y los resultados de la enfermedad a través de vías genéticas, celulares y fisiológicas, incluidas las hormonales.
La incorporación de la perspectiva de género es el proceso de evaluar las implicaciones para las mujeres y los hombres de cualquier acción planificada dentro de un sistema de salud, incluida la legislación, las políticas, los programas o la prestación de servicios.
Interseccionalidad
📌 Concepto clave
Interseccionalidad amplía la comprensión de cómo las dinámicas de poder de género interactúan con otras jerarquías de poder de privilegio o desventaja. Las situaciones de vulnerabilidad no pueden interpretarse exclusivamente como la suma de discriminaciones, sino que sexo, género, raza, etnia, edad, clase social, estado de discapacidad, entre otros factores, se relacionan de manera compleja, dando lugar a vivencias muy específicas.
En las mujeres con problemas de salud mental concurren distintos factores de desigualdad y discriminación (como mínimo los de género, discapacidad y enfermedad mental), lo que las sitúa como colectivo especialmente vulnerable, en particular riesgo de rechazo, aislamiento y exclusión social.
Estigma
Las personas con problemas de salud mental presentan características particulares y se enfrentan a dificultades diferenciales. Por encima de los síntomas de su problema de salud, muchas veces el estigma y la discriminación son las principales barreras.
⚠️ El autoestigma
A las mujeres con problemas de salud mental se las tilda de «vagas», «incapaces», «malas madres», «histéricas». La interiorización de estos estereotipos (autoestigma) tiene importantísimas consecuencias: autodiscriminación, dudas sobre sus capacidades, culpabilización, aislamiento social, dificultad para pedir ayuda y mantener tratamiento.
El estigma también condiciona el relato de estas mujeres, porque se les da poca credibilidad y se las descalifica cuando sufren y argumentan algún tipo de abuso o violencia.
Diferencias de género en problemas de salud mental
Prevalencias en España (2020)
| Problema | Hombres | Mujeres |
|---|---|---|
| Depresión | 3,62% | 7,68% |
| Ansiedad | 3,94% | 8,74% |
| Otros problemas de SM | 1,69% | 1,72% |
Fuente: Encuesta Europea de Salud de España, 2020
Consumo de medicamentos
En España el consumo de psicofármacos prescritos es 1,75 veces superior en las mujeres. En Andalucía, el mayor porcentaje de prescripciones en ansiolíticos y antidepresivos lo presentan las mujeres (64,2% vs 35,8% y 73% vs 27% respectivamente).
Uso de recursos
El porcentaje de mujeres atendidas en las USMC de Andalucía es ligeramente superior al de hombres (52% vs 48%). Sin embargo, en recursos especializados como FAISEM, el 65% son hombres, lo cual puede explicarse por el rol femenino vinculado al trabajo doméstico.
Patología dual
Patología dual es el término que se utiliza para referirse a personas que padecen un problema de adicción y otros problemas de salud mental simultáneamente o secuencialmente.
👨 Hombres
Adicciones más frecuentes: cocaína, heroína y cannabis.
👩 Mujeres
Adicciones más frecuentes: alcohol y tranquilizantes. Mayor estigma y exclusión social.
Las mujeres con patología dual son más susceptibles ante la violencia de género. En la RPAA de Andalucía, el porcentaje de mujeres afectadas por patología dual (14,04%) es mayor al de hombres (10,37%).
⚠️ Las adicciones en las mujeres
Cuando una mujer padece simultáneamente una adicción y violencia de género, la tendencia es que dé mayor importancia a su problemática de consumo, dejando en un segundo plano su historia de maltrato, por un erróneo sentimiento de vergüenza o culpabilidad.
¿Qué debo saber sobre violencia de género?
Entender las razones que subyacen a la violencia que se ejerce contra las mujeres implica profundizar en las relaciones entre mujeres y hombres y en los contextos donde tales relaciones se producen.
— Declaración de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer
Tipología de la violencia de género (Ley 13/2007 de Andalucía)
| Tipo | Descripción |
|---|---|
| Violencia física | Cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza contra el cuerpo de la mujer |
| Violencia psicológica | Conductas verbales o no verbales que produzcan desvalorización o sufrimiento: amenazas, humillaciones, control, aislamiento |
| Violencia sexual | Cualquier acto de naturaleza sexual no consentido, incluida la imposición mediante fuerza, intimidación o sumisión química |
| Violencia económica | Privación intencionada de recursos para el bienestar de la víctima o imposibilitar el acceso al mercado laboral |
La VG como problema estructural
La violencia contra las mujeres es un problema estructural: no se debe a rasgos singulares y patológicos de un tipo de individuos, sino que tiene rasgos estructurales de una forma cultural de definir las identidades y las relaciones entre hombres y mujeres. Es, además, instrumental: más que un fin en sí mismo, es un instrumento de dominación y control social.
📋 El continuum de la violencia
La violencia de género se manifiesta en todos los ámbitos de interacción de las mujeres (familiar, de pareja, laboral, social, institucional, digital) y en todas las etapas de su vida. Se entiende como un «continuum» en el tiempo y en el espacio.
El ciclo de la violencia de género
El ciclo de la violencia descrito por Leonor Walker ayuda a comprender la estrategia del maltratador:
1. Acumulación de tensión
Escalada gradual de hostilidad. Episodios aislados que la mujer cree poder controlar. La tensión se acumula.
2. Explosión o agresión
Estalla la violencia: agresiones físicas, psicológicas y sexuales. La mujer suele denunciar o pedir ayuda en esta fase.
3. Calma, reconciliación o «luna de miel»
El agresor manifiesta arrepentimiento, pide perdón y utiliza estrategias de manipulación afectiva (regalos, caricias, promesas). A medida que los comportamientos violentos se afianzn, esta fase tiende a desaparecer.
También existe otra forma donde hay una situación continua de frustración y amenaza, pero solo ocasionalmente aparece agresión física. Esta violencia resulta muy efectiva pues consigue el sometimiento sin dejar huella.
Menores de edad y violencia de género
🚨 Violencia vicaria
Forma de violencia machista que consiste en utilizar a los/as menores para hacer daño a la mujer. Entre 2013 y 2023, 50 menores han sido asesinados por la pareja o expareja de su madre en España y 432 menores han quedado huérfanos de madre por VG.
Se estima que el 63% de los hijos/as de mujeres que han sufrido VG presenciaron o escucharon los episodios de violencia y el 64% sufrieron a su vez violencia.
Señales de violencia vicaria
- Habla mal de la madre a los/as menores, dañando su imagen
- Utiliza a los/as menores para hacer daño a su madre
- Amenaza con separar a los/as menores de su madre
- Interrumpe los tratamientos médicos de los/as hijos/as
- Utiliza el régimen de visitas para insultar, amenazar o agredir a la madre
- En los casos más graves, puede llegar a asesinar a los/as menores
Consecuencias de la VG para la salud
La violencia de género tiene repercusiones sobre el bienestar, la calidad de vida y la salud física y psíquica de las mujeres, a corto y a largo plazo. Las mujeres andaluzas tardan una media de 7 años y 4 meses en solicitar ayuda.
| Consecuencia | Datos |
|---|---|
| Depresión | Prevalencia entre el 28% y el 86% |
| Trastorno de Estrés Postraumático | Entre el 20% y el 40% |
| Sintomatología postraumática | Prácticamente el 100% |
| Alguna consecuencia psicológica | 74,7% (expareja) / 48,2% (pareja actual) |
| Pensamientos suicidas | 25,5% en algún momento de su vida |
Fuentes: Macroencuesta de violencia contra las mujeres 2019; evidencia científica internacional
Relación entre VG y Salud Mental
🔄 Relación bidireccional
- Las mujeres con problemas de SM presentan mayor vulnerabilidad para sufrir VG: el 75% han sufrido violencia de pareja/familiar y el 40% violencia sexual.
- Sufrir VG es causa generadora de problemas e incluso trastornos de salud mental en las víctimas.
1. Triple estigma
Las mujeres con problemas de SM enfrentan un triple estigma: el de la enfermedad mental, el de género, y el de la discapacidad.
En la mujer víctima
- Minimización o negación de la violencia
- Justificación del maltratador
- Naturalización del maltrato
- Culpa ligada a su enfermedad
- Mayor dependencia
- Sentimiento de incomprensión
- Mayor riesgo suicida
En profesionales sanitarios
- Menor credibilidad al escuchar a las víctimas
- Dificultad de detección (síntomas «camuflados» bajo la enfermedad mental)
- Desconocimiento de recursos y protocolos de coordinación
2. Ciclo de abuso y salud mental
El estrés, la ansiedad, la depresión y otros problemas pueden empeorar por la violencia, y el empeoramiento de la salud mental puede recrudecer la situación de violencia, generando un ciclo destructivo difícil de romper.
3. Manipulación y control
Los agresores pueden explotar la vulnerabilidad de estas mujeres: fomentan el aislamiento, la desvalorización, la dependencia emocional o económica, y amenazan con internarlas en instituciones psiquiátricas.
VG y Trastorno Mental Grave
📊 Datos sobre VG en mujeres con TMG
- 3 de cada 4 mujeres con TMG que han tenido pareja han sufrido violencia.
- 80% han sufrido violencia de género.
- 52% de las que conviven con familiares han sufrido violencia intrafamiliar en el último año.
- Sufren la violencia entre 2 y 4 veces más que la población general.
Las mujeres con TMG ven cuestionada sistemáticamente la veracidad de su condición de víctimas con argumentos como la «descompensación psicopatológica» o su propio comportamiento como causa. Una idea que carece de fundamento científico.
VG y suicidio
La OMS considera el maltrato como uno de los factores de riesgo importantes en la prevención del suicidio. La violencia de género podría ser la causa del 25% de los intentos de suicidio de las mujeres en España.
Diferentes estudios indican que entre el 3,5% y el 62,5% de los suicidios de mujeres esconden una historia previa de violencia.
Papel de los servicios sanitarios
Los entornos sociosanitarios constituyen contextos esenciales para la detección de violencia de género. Un 23,4% de mujeres acuden a profesionales de salud mental y un 10,4% a medicina de familia.
✅ Funciones mínimas desde los servicios de salud
- Preguntar con regularidad sobre la existencia de VG
- Estar alerta ante posibles signos y síntomas de maltrato
- Registrarlo en la historia clínica
- Ayudar a entender su malestar como consecuencia de la violencia
- Informar y remitir a los recursos disponibles
- Mantener la privacidad y confidencialidad
- Estimular y apoyar a la mujer, respetando su ritmo
- Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras
- Establecer coordinación con otros profesionales e instituciones
Datos de detección en servicios de SM
- Entre el 16% y el 94% de mujeres hospitalizadas por problemas psiquiátricos han sufrido violencia de pareja
- Entre el 42% y el 60% de mujeres en urgencias psiquiátricas han sufrido violencia doméstica
- Solo entre el 10-30% de los casos son detectados por profesionales de SM
- En el 51,5% de los casos detectados se documentó en la historia clínica
Barreras para el abordaje de la VG
| Tipo de barrera | Ejemplos |
|---|---|
| Sociales | Mitos, tabúes y estereotipos de género |
| Psicológicas | Temor a enfrentar la situación de violencia |
| Formativas | Falta de capacitación en ciclo de la violencia, habilidades comunicativas, aspectos éticos y legales |
| Institucionales | Falta de tiempo, sobrecarga asistencial, inadecuación de servicios a las necesidades de mujeres con SM |
| Específicas de SM | Menor credibilidad del relato, síntomas que enmascaran la VG, mito de la descompensación |
¿Qué hacer ante un caso de VG?
📋 Resumen de actuaciones sanitarias
- Detección: Identificación de indicadores de sospecha y exploración de la situación de violencia
- Atención: Valoración integral (física, psicológica y social) y registro en historia clínica
- Intervención: Plan de seguridad, apoyo emocional y derivación a recursos especializados
- Comunicación: Según proceda: comunicación a Fiscalía (sospecha), parte al Juzgado de Violencia sobre la Mujer (maltrato confirmado)
Comunicación de la situación de VG
| Situación | Actuación | Destinatario |
|---|---|---|
| VG confirmada con lesiones | Parte al Juzgado | Juzgado de Violencia de Género |
| Sospecha de VG con lesiones | Parte al Juzgado (argumentar en observaciones) | Juzgado de Violencia de Género |
| Sospecha de VG sin lesiones, con indicadores y riesgo | Comunicación a Fiscalía | Fiscalía |
| Lesiones por persona distinta a pareja | Parte al Juzgado | Juzgado de Guardia |
Indicadores de sospecha en mujeres con problemas de SM
En la mujer
- Falta e incumplimientos de citas
- Negativa a hablar de relaciones familiares
- Acentuación de síntomas depresivos, ansiedad, pánico, ideación suicida
- Aislamiento social exagerado
- Autoestima baja
- Comentarios sobre deseo de abandonar el hogar o ingresar
- Propensión a accidentes, caídas
- Control excesivo del dinero por familiares
- Ropa inadecuada para ocultar lesiones
- Actitud evasiva, temor, agresividad, culpabilización
- Define a su pareja como colérico, celoso o agresivo
En la pareja/cuidador
- Solicita estar siempre presente, es controlador
- Muestra hostilidad o comentarios críticos sobre la mujer
- Minimiza los síntomas o quejas de la mujer
- Llega tarde o no llega a las citas como acompañante
- Usa amenazas o lenguaje corporal amenazante
- Humilla a la mujer por su problema de salud
- Trata de cambiar de profesional con frecuencia
- Habla él cuando se le pregunta a la mujer
- Actitud poco acogedora o poco cooperativa
Abordaje de la entrevista
El trato con una mujer con un problema de salud mental no tiene por qué diferir del de otra mujer. Es necesario atenderlas de forma integral, respetando su individualidad. La titular de la atención es la mujer y siempre hay que dirigirse a ella.
💬 Preguntas sugeridas para iniciar la conversación
«Ya sabe usted que cuando hay algún tipo de problema de salud mental nos hacemos más vulnerables a los abusos»:
- ¿Alguna vez le ha pasado a usted eso?
- ¿Tiene usted pareja? ¿Cómo es la relación con su pareja?
- ¿Toma usted las decisiones sobre cuestiones importantes de su vida cotidiana?
- Su pareja o alguien de su entorno, ¿la hace sentir culpable por su enfermedad?
- ¿Le impide el acceso a medicamentos o cualquier ayuda necesaria?
- ¿La ha obligado a mantener relaciones sexuales sin querer usted?
- ¿Ha cambiado la relación con su pareja desde que tiene esta enfermedad?
Si la mujer es receptiva y se constata VG: ¿Ha sentido alguna vez miedo de su pareja/familiar?
📝 Recomendaciones básicas para la exploración
- La mujer debe estar sola en la consulta, sin acompañante
- No realizar juicios de valor sobre su actitud ante el maltrato
- El lenguaje de una mujer en crisis puede parecer paranoide, pero es importante escuchar más allá de los síntomas
- No descalificar al maltratador (puede generar sentimientos de culpa)
- Se desaconseja totalmente citar al maltratador (aumenta el riesgo)
- No pretender resolver la situación en el momento
- No entrar en el campo de las decisiones de la mujer
- No olvidar que acude a la USMC por un problema clínico
Recomendaciones de actuación con mujeres con TMG
🏥 Pautas generales
- Asegurar espacios tranquilos, sin muchos estímulos
- No cuestionar ni impedir rituales
- Evitar situaciones de estrés o tensión
- Escuchar sin ridiculizar ni despreciar el discurso
- Evitar contradecir o desmontar alucinaciones y delirios
- Evitar tomar decisiones unilaterales (salvo riesgo)
- Dar espacio si la mujer pide que la dejen tranquila
- Mantener lenguaje claro con frases cortas
- Evitar gestos amenazantes y contacto visual fijo prolongado
- No establecer contacto corporal sin preguntar
Durante el relato
- Ambiente seguro. Garantizar la confidencialidad
- Aislar a la paciente del acompañante con discreción
- Establecer vínculo con la mujer
- No enjuiciar. Creerla en todo lo que relate
- Respetar el ritmo y decisiones de la mujer
- Mostrar actitud empática, escucha activa
- No agobiarla preguntando detalles
- Respetar los silencios
- Empoderarla: que se sienta competente y con poder para decidir sobre su vida
Tras el relato
- Aportar información sobre recursos disponibles
- Plantear la coordinación con otros/as profesionales
- Ofrecer derivación a Trabajo Social
- Hacerla partícipe de su proceso de recuperación
- Tener elaborado un plan de seguridad
Recomendaciones en situaciones de crisis o urgencia de SM
🚨 Señales de alarma previas a una crisis
- Discurso hostil o suspicaz, volumen progresivamente alto
- Invasión del espacio personal
- Cambio súbito de conducta
- Intranquilidad, labilidad emocional
- Ceño fruncido, labios apretados, manos en puño
- Hiperventilación
- Contacto visual fijo, prolongado
Medidas de intervención útiles
- Fomentar la verbalización: información constante del proceso, expectativas razonables
- Actitud tranquilizadora pero firme
- Conversación tranquila, sin elevar la voz, escucha activa
- Ante alucinaciones o delirios: escucha neutra, sin contradecir ni fomentar
- No mantener la mirada fija
Medidas básicas de seguridad
- Ambiente lo más tranquilo posible, evitar estímulos externos
- Mantener la distancia de seguridad, no dar la espalda
- Evitar objetos que puedan usarse como armas
- Estar atentos a signos inminentes de agitación
Atención a menores víctimas de VG
Las hijas e hijos de mujeres víctimas de VG son víctimas directas. Su condición pone en riesgo su salud mental y les hace especialmente vulnerables a trastornos psicológicos y emocionales.
📋 Bases de actuación ante víctimas infantiles
- Aplicar las pautas del Protocolo LOPIVI para actuación sanitaria frente a la violencia en la infancia
- Identificar a los hijos/as como víctimas directas y asegurar su atención desde los servicios sanitarios
- Abordar la atención junto a la madre: la perspectiva de infancia requiere un enfoque de género
- Diseñar intervenciones individualizadas y sensibles a la edad, género y contexto
- Coordinar los sistemas de atención a VG y protección a la infancia
- Escuchar a las víctimas infantiles: que rompan el silencio
- Centrar las intervenciones en: secuelas psicopatológicas, riesgo de transmisión generacional, distorsiones cognitivas y fin de la exposición a la violencia
⚖️ Consentimiento para atención psicológica de menores
Según la Ley 8/2021, en caso de sentencia condenatoria por VG contra el padre o procedimiento penal iniciado, basta con el consentimiento de la madre/tutora legal. El padre debe ser informado pero no se requiere su firma.
🚫 Importante
- La mediación familiar está totalmente contraindicada cuando existe VG
- Los profesionales sanitarios no deben utilizar el «Síndrome» de alienación parental para no inducir victimización secundaria
- La protección de la madre no asegura automáticamente la de los hijos/as: son víctimas con necesidades propias
Recomendaciones para la práctica
✅ Factores que protegen de la VG
- Disponer de red de apoyo social y familiar
- Participación social activa
- Condiciones económicas adecuadas
- Perspectiva de género en la intervención profesional, trabajando el empoderamiento
⚠️ Factores que aumentan el riesgo
- Estigma de la enfermedad mental (soledad y aislamiento)
- Menor credibilidad cuando verbalizan maltrato
- Ausencia de empleo y recursos económicos
- Baja participación social y aislamiento
- Inadecuación de servicios públicos a sus necesidades
- Falta de recursos propios para defenderse
- Carencia de autonomía y dependencia de otras personas
- Menor autoestima y sentimiento de baja capacidad
- Dificultades en el acceso a información y servicios
Pautas de comunicación
- Interactuar directamente con la mujer, independientemente de que esté acompañada
- No tratarlas de manera condescendiente ni infantil
- Utilizar lenguaje claro y sencillo, dividir frases complejas en partes
- Dar tiempo para responder (pueden responder lentamente)
- Verificar la comprensión
- Observar actitudes y estado emocional (lenguaje verbal y no verbal)
- Facilitar la expresión de sentimientos
- Secuencia lógica: de preguntas generales a concretas
Recursos y teléfonos de emergencia
| Recurso | Contacto |
|---|---|
| Teléfono de atención a víctimas de VG | 016 (24h, gratuito, no deja rastro en factura) |
| Teléfono de emergencias | 112 |
| Instituto Andaluz de la Mujer (IAM) | 900 200 999 (24h, gratuito) |
| Policía Nacional | 091 |
| Guardia Civil | 062 |
| Teléfono de la Infancia | 116 111 |
| Teléfono de atención a la conducta suicida | 024 |
| FAISEM (Fundación Pública Andaluza) | www.faisem.es |
| Federación Salud Mental Andalucía | www.saludmentalandalucia.org |
🚨 En caso de peligro inminente
Llamar al 112 o al 091. Si la mujer acude a un centro sanitario con lesiones, se debe emitir el Parte al Juzgado e informarla de esta actuación y sus implicaciones.
